ESTUDIO PORMENORIZADO DE LOS PRINCIPALES ANTIMICROBIANOS DE APLICACION EN CLINICA

b-Lactaminas o antibióticos b-lactámicos

El rasgo químico común es la posesión de un anillo b-lactámico, que determina muchas de las propiedades que comparten.

Se trata de una familia que engloba antibióticos muy importantes tanto por su actividad como por su amplia utilización. Es quizá dentro de ella donde en los últimos años se han descrito mayor número de nuevos antimicrobianos con posibilidades clínicas y que aportan sustanciales ventajas sobre los ya descritos. Son poco tóxicos, al interferir un proceso vital para las bacterias, que no existe en el hombre u otros mamíferos, la síntesis de la pared celular. Los fenómenos nocivos más importantes que desencadenan son de tipo anafiláctico (hipersensibilidad tipo I de Coombs y Gell). La resistencia a estos fármacos se adquiere principalmente por la producción de b-lactamasas, pero también por la pérdida o baja afinidad de unión de los receptores proteicos para las penicilinas que las bacterias tienen en la membrana citoplásmica.

Penicilinas

La bencilpenicilina fue aislada a partir del hongo Penicillium notatum por Fleming, en 1928. Desde entonces se han obtenido nuevas penicilinas bien de origen biológico o por semisíntesis a partir del ácido penicilánico, y se ha logrado aumentar el espectro frente a microorganismos gramnegativos.

Químicamente, todas las penicilinas constan de un anillo tiazolidínico, otro b-lactámico y una cadena lateral, que es la que diferencia las distintas penicilinas. Las acciones nocivas de estas sustancias son fundamentalmente alérgicas, aunque pueden dar lugar a otros fenómenos adversos.

Las penicilinas se clasifican fundamentalmente sobre la base de su estructura química en 6 grupos. Cada uno de estos grupos químicos determina que los miembros que lo componen tengan unas determinadas propiedades farmacodinámicas y de acción sobre las bacterias.

Bencilpenicilina o penicilina G. Se presenta en forma de sales. Las sales sódicas y potásicas tienen una vida media muy corta y por ello se administran cada 4 horas. Para subsanar este problema, existen las sales con procaína y benzatina (2 moléculas de penicilina unidas) que se eliminan más lentamente, si bien se obtienen niveles séricos inferiores. Su espectro de acción incluye: estreptococos (a excepción de los enterococos, que tienen una sensibilidad variable y algunas cepas resistentes de Streptococcus pneumoniae ), estafilococos (salvo Staphylococcus aureus productores de b-lactamasas y las cepas resistentes de Staphylococcus epidermidis ), Neisseria (excepto los gonococos productores de b-lactamasas) y anaerobios (menos Bacteroides fragilis, Fusobacterium varium, Clostridium ramosum ) Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Actinomyces , asociación fusoespirilar y Treponema pallidum.

En definitiva, la penicilina G sería el fármaco de elección en las infecciones provocadas por cocos y bacilos grampositivos, con las excepciones señaladas en el espectro, y por tanto constituye el tratamiento de elección de amigdalitis, otitis, sinusitis y otras infecciones de vías respiratorias también en la gonococia junto con probenecid para conseguir niveles muy elevados y en meningitis meningocócica, difteria, carbunco, infecciones anaerobias en las que no esté implicado B. fragilis, sífilis, actinomicosis y fusoespiroquetosis (angina de Vincent).

Se usa, además, penicilina en la profilaxis de la fiebre reumática (penicilina V o penicilina benzatina), en epidemias por S. pyogenes (penicilina V o benzatina), sífilis y gonococia (penicilina procaína) y endocarditis en enfermos con afectación valvular previa.

Fenoxi-alquil-penicilinas. Son penicilinas orales que se investigaron para subsanar el problema de la ácido-labilidad de la penicilina G. Su espectro es semejante al de la bencilpenicilina. Su utilización clínica se limita a la continuidad de tratamiento de una infección producida por un organismo sensible (S. pyogenes, S. pneumoniae ), iniciado con penicilina G, y a la profilaxis de infecciones estreytocócicas en pacientes con antecedentes de fiebre reumática.

Penicilinas antiestafilocócicas. Los estafilococos fueron las primeras bacterias en desarrollar resistencia a la penicilina al producir una penicilinasa, cuyo control genético es plasmídico y transferible por transducción. Para subsanar esta resistencia, se desarrollaron estas penicilinas, semisintéticas, cuya indicación clínica de uso son precisamente las infecciones producidas por estas bacterias.

a-Amino-bencilpenicilinas. Todo este grupo, a excepción de las ureidopenicilinas, tienen un espectro prácticamente idéntico. Al de la penicilina G suman una mayor actividad frente a enterococo y Haemophilus y sensibilidad frente a Listeria monocytogenes , E coli , Shigella , Salmonella y Proteus mirabilis. De todos los preparados tienen interés la ampicilina, la amoxicilina y los ésteres de ampicilina.

La ampicilina tiene una absorción oral baja cuando se administra junto con los alimentos. Este problema se ha subsanado con la amoxicilina y los ésteres, particularmente con la talampicilina y bacampicilina, que se pueden tomar con las comidas. Por otro lado, se obtienen niveles sanguíneos semejantes a los de la ampicilina por vía intramuscular. Clínicamente, estos preparados se pueden utilizar en cualquier infección en que estén implicados microorganismos sensibles: afecciones de las vías respiratorias, meningitis por H. influenzae , listeriosis, salmonelosis, infecciones urinarias, infecciones por enterococos, shigelosis (a excepción de la amoxicilina), etc. Todos estos compuestos son sensibles a b-lactamasas.

Ureidopenicilinas. Son a-amino-derivados y se incluyen en este grupo algunas de las penicilinas últimamente descubiertas e introducidas en la clínica en algunos países. La azlocilina tiene un espectro semejante al de la carbenicilina (v. más adelante), pero es más activa frente a Pseudomonas aeruginosa (16 veces) y menos frente a Proteus.

La mezlocilina y piperacilina unen al espectro de la carbenicilina una mayor actividad frente a cocos grampositivos y bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa ), incluida Klebsiella.

Estos antibióticos deben aplicarse después de un antibiograma, puesto que la sensibilidad de las cepas es variable, y preferentemente en hospitales. Son sensibles a b-lactamasas.

Carboxipenicilinas. Su espectro es similar al de la ampicilina, pero con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa (más la ticarcilina, 2 a 4 veces), Proteus indol-positivos (P. vulgaris, Morganella morganii y Providencia rettgeri, stuartii y alcalifaciens ), Bacteroides fragilis y algunas cepas de Enterobacter y Serratia . Son menos activas frente a los cocos grampositivos. Como las ureidopenicilinas, son sensibles a las b-lactamasas y actúan sinérgicamente con los aminoglicósidos frente a Pseudomonas aeruginosa . Están indicadas en infecciones producidas por bacterias sensibles, previo antibiograma, y su uso es hospitalario.

La indanil-carbenicilina y la carfecilina son ésteres de carbenicilina que se hidrolizan, una vez absorbidas, liberando carbenicilina. Por los niveles que se obtienen, sólo están indicadas en infecciones urinarias por Pseudomonas aeruginosa .

Amidinopenicilinas. El mecilinam (amidinocilina) y su éster pivaloil, pivmecilinam (administrable por vía oral), presentan un espectro muy distinto al de otras penicilinas. Su actividad frente a cocos gramnegativos, Neisseria y Haemophilus es escasa. Son útiles frente a E. coli, Shigella, Salmonella, Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter y tienen una eficacia variable frente a Proteus . Actúan sinérgicamente junto con penicilinas y cefalosporinas.

6a-Metoxipenicilinas. La introducción de un radical metoxi en posición 6a determina, por un lado, la resistencia a las b-lactamasas, pero condiciona, por otra parte, que estos antimicrobianos no presenten actividad frente a bacterias grampositivas. Hasta el momento sólo se dispone de un preparado con utilidad clínica, la temocilina, que es un derivado de la ticarcilina. Muestra una buena actividad frente a enterobacterias (las que presentan mayores resistencias son Enterobacter spp. y Serratia marcescens ), Haemophilus spp. y Neisseria gonorrhoeae . La temocilina no es activa frente a grampositivos, bacterias anaerobias, Pseudomonas spp. y Acinetobacter anitratus .

Cefalosporinas

Las cefalosporinas utilizadas en clínica son antibióticos semisintéticos derivados de la cefamicina C, producida por Cephalosporium . Químicamente constan de dos anillos, uno lactámico y otro dihidrotiazínico. Las modificaciones en la posición 7 del anillo b-lactámico determinan el espectro antibacteriano, y las realizadas en la posición 3 del anillo dihidrotiazínico modifican la farmacocinética y metabolismo del medicamento.

El mecanismo de acción y resistencia es el descrito para los b-lactámicos en general. Pero, además, por lo que respecta a resistencia, puede aparecer por hidrólisis por b-lactamasas o impermeabilización, impidiendo que el antibiótico llegue al lugar de acción. En las cefalosporinas se ha descrito un fenómeno de tolerancia, que consiste en que las bacterias no son lisadas, sino que sólo se inhibe su crecimiento, es decir, una actividad bacteriostática. De las acciones adversas provocadas por las cefalosporinas resalta el poder nefrotóxico de la cefaloridina, que a partir de 4 g/día produce necrosis tubular. La nefrotoxicidad potencial de las cefalosporinas aumenta cuando se asocian con aminoglicósidos.

Las cefalosporinas que tienen en posición 3 un radical tiometiltetrazolio (cefamandol, cefmenoxina, cefoperazona, cefmetazol, cefotetan, moxalactam) se han implicado en la producción de coagulopatías reversibles con vitamina K y reacción tipo disulfiram.

Clasificación, espectro e indicaciones clínicas. La clasificación de las cefalosporinas de uso clínico en el hombre se hace sobre la base de la sensibilidad o no a las b-lactamasas, circunstancia que va acompañada de modificaciones en el espectro.

Dentro de las cefalosporinas más antiguas, sensibles a las b-lactamasas, aparecen los siguientes grupos:

Inestables metabólicamente. Son modificadas por las esterasas del organismo y transformadas en metabolitos menos activos. Deben utilizarse por vía intravenosa, pues la inyección intramuscular es muy dolorosa. Son ácido-lábiles. La más utilizada ha sido la cefalotina.

Estables metabólicamente. No son metabolizadas por las esterasas orgánicas. Se pueden administrar por vía IM o IV y son ácido-lábiles. De este grupo, dada la toxicidad de la cefaloridina, se aconseja el empleo de la cefazolina.

Orales. No son ácido-lábiles. Cefaclor, cefadroxil y cefatricina son las cefalosporinas más modernas y tienen más actividad, es decir, inhiben las bacterias con concentraciones mínimas inhibitorias más bajas. La cefradina y alguna sal de la cefalexina pueden utilizarse por vía parenteral.

Todas tienen una gran actividad frente a los cocos aerobios, con excepción del enterococo, incluidos Staphylococcus aureus productor o no de b-lactamasas y Staphylococcus epidermidis . Su espectro frente a los bacilos gramnegativos es semejante al de la ampicilina (E. coli, Salmonella, Proteus mirabilis y Shigella ) salvo que son activas frente a Klebsiella . Carecen de actividad frente a Haemophilus influenzae , excepto el cefaclor, que si presenta acción frente a este microorganismo. Tienen actividad frente a anaerobios, a excepción de Bacteroides fragilis .

Estas cefalosporinas son el antibiótico de elección para el tratamiento de infecciones por Klebsiella . Son fármacos alternativos de las penicilinas en caso de alergia a éstas. Se pueden emplear en neumonías extra e intrahospitalarias (en estas últimas unidas a aminoglicósidos) y en cualquier otro proceso provocado por agentes sensibles. Por su actividad son excelentes antiestafilocócicos. Las cefalosporinas orales se emplean, sobre todo, en infecciones de vías respiratorias. En profilaxis en cirugía, especialmente en cirugía cardiaca para evitar la implantación de estafilococos en las prótesis y también en la abdominal, ginecológica, urológica o en traumatología, pueden emplearse estas cefalosporinas consideradas de primera generación. El cefaclor por su ligera resistencia a las b-lactamasas se le considera de 2.ª generación.

En el grupo de las cefalosporinas resistentes a las b-lactamasas podemos diferenciar tres apartados en relación con su espectro de actividad:

Cefamandol y cefuroxima. El primero tiene sólo una resistencia parcial de las b-lactamasas. Con relación a las cefalosporinas sensibles a las b-lactamasas, su espectro se amplía a Enterobacter, Proteus indol-positivos, Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae (especialmente la cefuroxima). Su actividad en general frente a cocos grampositivos es menor. Junto a las cefamicinas integran las cefalosporinas de segunda generación.

Cefsulodina y cefoperazona. Son cefalosporinas de aplicación frente a Pseudomonas aeruginosa . La cefsulodina es, además, eficaz frente a Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes y la cefoperazona engloba en su espectro los gérmenes citados para cefamandol y cefuroxima.

Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima y ceftizoxima (aminotiazo-oximacefalosporinas).
La primera es inestable metabólicamente. Al espectro de las cefalosporinas resistentes a las b-lactamasas del primer grupo se unen: Citrobacter, Serratia y algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa (de manera especial ceftazidima). Inhiben alrededor del 50 % de las cepas de Bacteroides del grupo fragilis y no son activas frente a enterococos. Estos dos últimos grupos, junto con moxalactam, integran las cefalosporinas de tercera generación. Las aminotiazol- oxima-cefalosporinas atraviesan la barrera hematoencefálica y constituyen un avance significativo en el tratamiento de la meningitis por bacilos gramnegativos aerobios y facultativos.

Por su actividad, estos antimicrobianos deben utilizarse sólo en hospitales y seleccionarse de acuerdo con un antibiograma previo. Las situaciones clínicas que determinan su uso estarán en relación con el agente etiológico y su sensibilidad.

De las nuevas cefalosporinas destacan cefpiroma y BMY 28142, consideradas como de 4.ª generación por su mayor actividad frente a grampositivos y gramnegativos.

Cefamicinas ó 7-metoxi-cefalosporinas

Cefoxitina y cefmetazol son antibióticos semisintéticos derivados de la cefamicina C, producida por Streptomyces lactamadurans . Se diferencian de las cefalosporinas por presentar un radical metoxi en posición 7a, que condiciona la resistencia, las b-lactamasas y la estabilidad metabólica. Con relación a la cefalotina, su espectro abarca además Citrobacter, Proteus indol-positivos, Serratia marcescens y Bacteroides fragilis. No suelen ser activos frente a Enterobacter y el cefmetazol en general tiene una actividad similar a la cefoxitina. Más recientes son cefotetan y cefbuperazona, que tienen más actividad (salvo frente a Bacteroides fragilis ) y mejor farmacocinética.

Su utilización clínica, como en el caso de las cefalosporinas resistentes a las b-lactamasas, debe limitarse al hospital y aquellas situaciones en que los agentes etiológicos implicados sean sensibles. Es necesario resaltar su importante papel en las infecciones por anaerobios gracias a su actividad frente a Bacteroides fragilis y especies afines.

Clavaminas

Dentro de este grupo, la sustancia más estudiada es el ácido clavulánico producido por Streptomyces clavuligerus . Químicamente consta de un anillo oxazolidínico unido a otro b-lactámico. Las cadenas laterales surgen del carbono en posición 2. Tiene escasa actividad antimicrobiana, pero es un potente inhibidor de algunas b-lactamasas. Se ha demostrado acción sinérgica en combinaciones con ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina, penicilina G, cefalotina, cefaloridina y cefazolina.

La combinación de ácido clavulánico (l parte) y amoxicilina (4 partes) es eficaz frente a cepas productoras de b-lactamasas de Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella y B. fragilis. Se ha comprobado su utilidad clínica en infecciones urinarias, cutáneas y de tejidos blandos, producidas por microorganismos resistentes a la ampicilina.

Además del ácido clavulánico, existen otros b-lactámicos que son inhibidores de las b-lactamasas. El más utilizado es la sulfona del ácido penicilánico o sulbactam, que se emplea habitualmente asociada a ampicilina por vía parenteral o como prodroga mutua, conjuntamente con la ampicilina, por vía oral (sultamicilina).

Los ácidos 6-b-halopenicilánicos (6-b-cloro, 6-b-bromo y 6-b-yodo) son también inhibidores de las b-lactamasas. Todos estos preparados tienen una actividad antimicrobiana intrínseca baja.

Algunos antimicrobianos b-lactámicos con gran actividad antibacteriana son a su vez potentes inhibidores de las b-lactamasas, como sucede con las cefamicinas e imipenem.

Carbapeneminas

Incluimos aquí los ácidos olivánicos producidos por Streptomyces olivaceus y la tienamicina producida por Streptomyces cattleya . De éstos, el más estudiado es la tienamicina, que tiene un espectro que abarca grampositivos, incluido Staphylococcus aureus productor de b-lactamasas, y gramnegativos, incluidos Pseudomonas aeruginosa y Bacteroides fragilis. Dado que esta sustancia es inestable, se ha conseguido un derivado que carece de este problema, la N-formimidoil-tienamicina (MK 0787) o imipenem. Este antimicrobiano es sensible a una dipeptidasa renal, por lo que se administra junto con un inhibidor como cilastatina. Imipenem + cilastatina se administran por vía parenteral y ya se han introducido para su uso clínico.

Oxacefeminas

Químicamente, el núcleo es semejante a las cefamicinas, salvo que el azufre del anillo dihidrotiazínico ha sido sustituido por oxígeno.

El único representante de este grupo es el moxalactam, que tiene una gran actividad frente a bacterias gramnegativas, resistentes a otros b-lactámicos. Su espectro y actividad es semejante al de la cefotaxima, pero es más eficaz frente a Bacteroides del grupo fragilis. Su actividad frente a Pseudomonas aeruginosa es moderada y frente a Staphylococcus aureus es poco importante. Por sus efectos secundarios, principalmente sobre la coagulación, su uso está muy restringido.

Monobactámicos

Los antibióticos monocíclicos son obtenidos de forma natural a partir de bacterias (Chromobacterium, Agrobacterium, Flexibacteria, Nocardia, etc.). De los monobactámicos naturales se han obtenido otros por síntesis, que son los que se utilizan en clínica. Estos preparados tienen radicales que determinan su resistencia a b-lactamasas y actividad frente a gramnegativos. Hasta el momento se dispone en clínica de dos preparados, el aztreonam (obtenido por síntesis) y el carumonam (derivado del sulfacezín). Ambos tienen un espectro y actividad semejantes, y actúan exclusivamente frente a bacterias gramnegativas aerobias o facultativas; el carumonam es ligeramente más activo frente a Pseudomonas aeruginosa. No obstante, la experiencia clínica es más dilatada con aztreonam, que se presenta como alternativa a los aminoglicósidos.

Aminociclitoles

Es un grupo caracterizado químicamente porque los antibióticos que lo integran son alcoholes cíclicos aminados. En la clasificación de estos fármacos se distinguen dos grupos claramente definidos. En el primero sólo existe un representante, la espectinomicina, y el segundo está constituido por los aminoglicósidos, que se caracterizan por tener dos o más aminoazúcares unidos a una hexosa central por un enlace glicosídico. En relación a la hexosa central, hay a su vez dos subclases, los que poseen estreptidina y los que tienen 2-desoxiestreptamina. Dentro de esta última hay tres familias: la de la neomicina con tres aminoazúcares y la de la kanamicina y gentamicina con dos, y uno de ellos es, respectivamente, glucosamina y garosamina.

Espectinomicina

Se obtiene a partir de Streptomyces spectabilis. Dentro de su espectro están incluidos los bacilos gramnegativos, con el inconveniente de que desarrollan rápidamente resistencias a él. La base para la utilización en clínica es su actividad frente a Neisseria gonorrhoeae . Su acción es bacteriostática por inhibición de la síntesis proteica en los ribosomas 30S. La resistencia que desarrollan las bacterias puede ser cromosómica, por una mutación que inhibe la unión a los ribosomas 30S, o extracromosómica, por plásmidos que codifican enzimas adenilantes. Clínicamente está indicada en uretritis, cervicitis y proctitis gonocócicas, y en casos de alergia o fallos de la penicilina. Se emplea en dosis únicas exclusivamente.

Aminoglicósidos

El origen de estos antibióticos es natural o semisintético. Entre estos últimos están la dibecacina y kanendomicina (derivado de la kanamicina B), la amikacina (de la kanamicina A) y la netilmicina (de la sisomicina).

Su espectro de actividad abarca la práctica totalidad de enterobacterias y estafilococos y carecen de acción frente a otros cocos grampositivos y bacterias anaerobias. La gentamicina, tobramicina, sisomicina, dibecacina, netilmicina y amikacina tienen actividad frente a Pseudomonas aeruginosa y algunos otros bacilos no fermentadores de la glucosa. Este espectro se ve reducido por la aparición de cepas resistentes, que son muy numerosas en la familia de la neomicina y en la kanamicina (existe resistencia cruzada entre ellos) y menos a menudo en la gentamicina, sisomicina, tobramicina y dibekacina, que tienen un espectro casi idéntico y resistencia cruzada. No obstante, hay excepciones, así, la tobramicina es eficaz frente a cepas de Pseudomonas aeruginosa resistentes a la gentamicina, y ésta es más eficaz que aquélla frente a
Serratia . La sisomicina es prácticamente idéntica a la gentamicina, salvo una actividad ligeramente superior en razón al peso y en presencia de suero, y frente a Proteus indol-positivos y Pseudomonas aeruginosa . La netilmicina tiene una actividad semejante a la gentamicina, pero resiste a las enzimas adenilantes. Es menos activa frente a Serratia y Pseudomonas aeruginosa .

La amikacina, sobre la base de su resistencia a las enzimas detoxicantes, es el aminoglicósido de mayor espectro y efectividad.

Ningún aminoglicósido se absorbe de forma significativa por vía oral, y es necesario administrarlos por vía parenteral. Algunos son muy tóxicos, como la neomicina, y sólo pueden aplicarse en forma tópica. Las vías de administración que pueden ser utilizadas son: IM, IV, intratecal e intra- ventricular, intraperitoneal, oral, cutánea, conjuntival y respiratoria por aerosoles.

Este grupo de fármacos tienen un potencial tóxico importante. Los efectos nocivos más frecuentes y graves son la ototoxicidad, nefrotoxicidad y bloqueo neuromuscular.

La toxicidad en el VIII par craneal afecta tanto la rama vestibular como la coclear, si bien el grado de afectación de cada una de estas ramas varía según el fármaco. Así, la estreptomicina, gentamicina y sisomicina tienen fundamentalmente una toxicidad vestibular, mientras que la de la kanamicina, neomicina y amikacina es básicamente acústica. La tobramicina presenta una toxicidad semejante en ambas ramas. La ototoxicidad está en relación con la edad del paciente, dosis del antimicrobiano, duración de la terapéutica, daño renal preexistente, administración previa de otros aminoglicósidos, asociación con otros fármacos ototóxicos, etc. El antimicrobiano del grupo menos ototóxico parece ser la metilmicina.

En el riñón, los aminoglicósidos producen necrosis tubular y daño intersticial. El potencial nefrotóxico de los aminoglicósidos es por orden de frecuencia: neomicina, gentamicina, sisomicina, kanamicina y amikacina, y tobramicina. La estreptomicina tiene una toxicidad renal muy baja. Favorecen la aparición de este efecto secundario la gravedad de la infección, la edad, dosis y duración, la preexistencia de daño renal, la hipotensión y la asociación con otros fármacos nefrotóxicos, como la cefaloridina.

Todos estos fármacos producen un bloqueo neuromuscular especialmente en la anestesia o en la aplicación de bloqueantes neuromusculares, o en enfermedades como la miastenia gravis y a veces podrán provocar un paro respiratorio. Los que se administran por vía oral, como la neomicina y kanamicina, pueden desencadenar síndromes de malabsorción. El resto de acciones secundarias son muy raras.

Aunque la estreptomicina tiene actividad frente a otros bacilos gramnegativos, no se utiliza por la frecuencia con que éstos desarrollan resistencia. En las endocarditis por enterococos o estreptococos viridans se asocia a penicilina o ampicilina y, en caso de alergia a éstas, con vancomicina.

La neomicina y kanamicina se utilizan fundamentalmente en la profilaxis previa a la cirugía del colon mediante pautas cortas, con el fin de reducir el número de bacterias aerobias y facultativas de esta parte del intestino. Se administrarán con un fármaco que tenga actividad frente a anaerobios, como la eritrómicina, y habremos de combinarlo con limpieza mecánica. En la aplicación por vía tópica, la neomicina se suele asociar con bacitracina o polimixina B, o ambas.

Este grupo de fármacos se ha empleado en el tratamiento del coma hepático, en enfermos con insuficiencia de esta víscera por cirrosis u otras circunstancias clínicas, fundamentado en el hecho de que la disminución de la flora comporta una menor absorción de sustancias nitrogenadas, que, al no ser detoxicadas por el hígado, contribuyen a la instauración de aquel cuadro.

La paromomicina se ha usado como fármaco alternativo en el tratamiento de las teniasis.

La gentamicina y los fármacos que comparten su espectro de acción han sido durante muchos años el tratamiento de elección de procesos infecciosos graves. En la actualidad, con la aparición de resistencias, es necesario determinar previamente la sensibilidad de las bacterias. En las infecciones urinarias, los aminoglicósido son inactivos cuando se alcaliniza la orina. En las endocarditis por enterococos, la gentamicina es más activa que la estreptomicina, por lo que debe sustituirse y asociarse con ampicilina o, en caso de alergia, con vancomicina. En el período neonatal, estos fármacos atraviesan la barrera hematoencefálica y se han utilizado en los tratamientos de meningitis y ventriculitis por gramnegativos, asociando la administración general a la intratecal e intraventricular. También se emplean en meningitis del adulto por bacterias resistentes a fármacos que atraviesan esta barrera y se administran por vía intratecal. El desarrollo de las cefalosporinas de tercera generación ha relegado a un segundo plano estas indicaciones.

El uso de la amikacina ha de ser limitado al hospital y restringirse a infecciones graves por bacterias resistentes a otros fármacos, enfermos con deficiencias inmunitarias, pacientes con enfermedades subyacentes y salas críticas como la UCI, etc. Su uso generalizado ha condicionado lamentablemente la aparición de numerosas resistencias. Se aconseja no emplearla de entrada en las infecciones urinarias, salvo que sean resistentes a otros fármacos.

Polipéptidos o polipeptídicos

Constituyen un grupo heterogéneo de antibióticos que presentan, no obstante, rasgos comunes: estructura química de polipéptidos, la mayoría cíclicos, resistencia a la inactivación por enzimas proteolíticas, falta de absorción oral y alto potencial nefrotóxico.

Tienen un espectro variable; algunos son activos básicamente frente a grampositivos (vancomicina, bacitracina tirotricina y ristocetina), otros, frente a gramnegativos (polimixina) y otros, frente a micobacterias (capreomicina y viomicina).

La tirotricina (una mezcla de gramicidina, 20 %, y de tirocidina, 80 %) y la ristocetina carecen de interés práctico en este momento. La viomicina y capreomicina se tratarán en el capítulo de las tuberculosis.

Polimixinas

Químicamente, estos antimicrobianos son polipéptidos cíclicos básicos. Existen cinco tipos: A, B, C, D y E. Por su elevada toxicidad se utilizan en clínica solamente las polimixinas B y E (esta última también se denomina colistina o colimicina). Son producidos por especies de Bacillus polymyxa y se utilizan en forma de sales, como sulfato de polimixina B o colistina en la aplicación tópica u oral, y como metasulfonato de colistina (colistimetato) por vía parenteral, sal que se hidroliza en el organismo liberando colistina libre.

Las polimixinas carecen de actividad frente a las bacterias grampositivas. En su espectro de acción están incluidas las enterobacterias (salvo Proteus, Providencia y Serratia ) y Pseudomonas aeruginosa , que constituye el pilar fundamental para su utilización clínica. También son activas frente a Vibrio, Pasteurella, Haemophilus y Bordetella e inactivas frente a Brucella, Neisseria y anaerobios.

VOLVER